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Demitidos e aposentados podem pedir manutenção de plano de saúde

É assegurado ao consumidor, tanto pela Lei 9.656/98[1] quanto pela jurisprudência (do TJ/RS e das Turmas Recursais Cíveis/RS), o direito a manutenção da condição de beneficiário do plano de saúde decorrente de vínculo empregatício, após sua aposentadoria ou demissão, nos mesmos moldes da cobertura assistencial de que usufruía durante a vigência do contrato de trabalho, pelo mesmo valor. Para isso, é necessário ter contribuído pelo período mínimo de dez anos com o plano de saúde, durante o vínculo empregatício, e assumir o pagamento integral das parcelas após a aposentadoria ou demissão.

O argumento que consta na notificação enviada ao consumidor pela Central Nacional Unimed, de que “não administra contratos de Pessoa Física”, não tem sustentação jurídica. Primeiro, porque a empresa é conhecedora da regra estabelecida pelo artigo 31 da Lei 9.656/98, não podendo se eximir da obrigação. Segundo, porque se aplica ao caso a teoria da aparência, pois a Central Nacional Unimed e a Unimed Porto Alegre, ou qualquer outra Unimed, apesar de serem empresas diversas, perante o consumidor integram conglomerado de operadoras de plano de saúde, e desta forma, o consumidor pode exigir o atendimento por qualquer das empresas Unimed.

Na peça inicial, é aconselhável formular pedido liminar para manutenção do plano de saúde em favor da parte autora enquanto perdurar a lide. No mérito, deve constar pedido de manutenção do plano de saúde, nos mesmos moldes da cobertura assistencial de que usufruía durante a vigência do contrato de trabalho, pelo mesmo valor, com os pagamentos mensais ao encargo do autor.

Abaixo segue jurisprudência sobre o tema:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO. PLANO DE SAÚDEEMPRESARIAL. APOSENTADORIA. MANUTENÇÃO DO CONTRATO FIRMADO PELO EMPREGADOR. CABIMENTO.

1. O objeto principal do seguro é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde, como aquele avençado entre as partes, podendo se definir como sendo um serviço a cobertura do seguro médico ofertada pela demandada, consubstanciada no pagamento dos procedimentos clínicos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato aos seus clientes, os quais são destinatários finais deste serviço.

3. É assegurado ao consumidor que tenha sido aposentado a manutenção da sua condição de beneficiário, nos mesmos moldes de cobertura assistencial de que usufruía durante a vigência do pacto laboral, desde que assuma o pagamento integral do prêmio atinente ao pacto em exame. Inteligência do art. 31 da Lei n.º 9.656/98.

4. UNIMED Vale do Caí e UNIMED Porto Alegre, empresas diversas, mas que perante o consumidor integram o mesmo conglomerado de operadoras de plano de saúde. Aplicação da teoria da aparência, a teor do que estabelece o art. 3º, caput, do Código de Defesa do Consumidor. 5. Assim, em razão da aposentadoria da parte segurada, deve ser mantido o contrato do qual esta era beneficiária, a qual deverá assumir o pagamento integral do referido pacto. Negado provimento ao apelo.

(Apelação Cível Nº 70033969056, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 27/01/2010)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. APOSENTADORIA DO BENEFICIÁRIO. APLICAÇÃO DO ART. 31 DA LEI 9565/98. ADAPTAÇÃO DO CONTRATO. DIREITO ADQUIRIDO. IRRELEVÂNCIA DA EXTINÇÃO DO CONTRATO ORIGINÁRIO COM O EX-EMPREGADOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

Cumprindo o empregado aposentado os requisitos do art. 31 da Lei 9656/98[2], o que ensejou a adaptação do contrato no ano de 2006, adquiriu o direito de manutenção no plano nas mesmas condições de cobertura assistencial, passando o contrato a ser considerado individual, inclusive porque assumido o pagamento integral do prêmio mensal.

(Recurso Inominado nº 71002061216. Segunda Turma Recursal Cível do RS. Relatora Dra. Vivian Cristina Angonese Spengler. Julgado em 16 de dezembro de 2009).

Documentos necessários para o ajuizamento da ação:

  • Procuração, Declaração de Hipossuficiência, contrato de honorários;
  • Cópia da carteira de trabalho (página da identificação e do contrato de trabalho onde era beneficiário do plano de saúde);
  • Cópia da Identidade e do CPF;
  • Comprovante do valor do benefício da aposentadoria (se aposentado), ou do último contracheque (se não aposentado);
  • Comprovante de endereço;
  • Cópia da carteira da Unimed;
  • Cópia da rescisão do contrato de trabalho;
  • Comprovante do marco inicial do plano de saúde, demonstrando a contratação superior a dez anos (se tiver, pois não é obrigatório, o ônus da prova é da Unimed);
  • Valor mensal do plano de saúde.

[1] Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

[2] LEI 9.656/98. Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

LEI 9.656/98. Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos ou integrantes de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

(...)

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

 

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